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保留学籍原因：

                                           学生签名：                          年    月    日

保留学籍期限：

         自        ~      学年第      学期（      年  月  日）起

           至        ~      学年第      学期（      年  月  日）止

学校学生管理部门意见：

                                        签名（盖章）：                      年    月    日

学校院长意见：

                                            签名（盖章）：                     年    月    日

该生本年度已修学分数：              （教务处教务科填写）        

                                           签名：                              年    月    日

教务处意见：

                                             签名：                            年    月    日